Chordoma - Bagian 3

Penatalaksanaan¹

                Karena sifat alami chordoma yang kemoresisten dan relative radioresisten, penatalaksanaan yang dianut sejak Cushing yaitu dengan surgical excision. Karena rekurensi lokal dibandingkan dengan metastasis jauh sangat mempengaruhi tingginya angka morbiditas dan mortalitas pasien, maka tujuan terapi yang tepat adalah complete excision dari tumor. Beberapa studi tentang kasus sacral chordoma dengan en bloc resection tanpa mengganggu margin tumor atau true oncologic resection (contohnya, dengan complete extirpation baik secara gross dan mikroskopik tercapai) berhubungan dengan meningkatnya angka survival dan mengurangi rate rekurensi lokal.          Semangat untuk melakukan reseksi yang agresif mulai menurun demi tercapainya surgical decompression yang aman diikuti dengan adjuvant radiation therapy yang memberikan long-term survival rate dan kualitas hidup yang lebih baik, terutama pada cranial chordoma. Saat ini, ada tiga pilihan penatalaksanaan chordoma: pembedahan saja, pembedahan diikuti radioterapi, atau biopsy diikuti radioterapi, dan pilihan yang diambil disesuaikan dengan karakteristik pasien dan tumornya sendiri. Untuk pasien yang inoperable, kemoterapi dapat memperlambat atau menghentikan sementara progresi tumor. Karena sifatnya yang tumbuh lambat, agen standard cytotoxic chemotherapy yang dapat membunuh fast-growing cancer cell umumnya tidak efektif, sehingga memerlukan agen kemoterapi berdasarkan targeted molecular cancer cell.

Pembedahan

                Untuk chordoma di sacrum dan mobile spine, complete en bloc resection (tumor removal dalam satu piece) dengan tumor-free margin menjadi tujuan pembedahannya. Reseksi intralesi (tumor removal menjadi beberapa pieces) berhubungan dengan meningkatnya angka rekurensi dan menurunnya survival time¹⁰.

                Pembedahan untuk sacral chordoma mungkin melibatkan sebagian sacrum atau seluruh sacrum tergantung pada lokasi dan ukuran tumor. Bergantung pada ekstensi tumor, prosedur ini mungkin juga membutuhkan kombinasi approach untuk mengakses tumor dari berbagai angle. Untuk mencapai wide margin, prosedur ini kadang mengorbankan sacral nerve, yang pada akhirnya menyebabkan gangguan motorik, sensorik, sphincter, atau disfungsi seksual. Ekstensi disfungsi bergantung pada sacral nerve mana yang harus dikorbankan. Secara umum, semakin jauh ekstensi tumor pada sacrum, akan banyak sacral nerve yang harus dikorbankan, dan makin besar pula disfungsi yang akan terjadi pasca operasi.

                Untuk pembedahan baik pada spinal dan sacral chordoma, rekonstruksi mekanik dan soft tissue biasanya dibutuhkan setelah dilakukan tumor removal dan bila mengenai corpus vertebra. Karena kompleksnya pembedahan dan rekonstruksi, multidisciplinary surgical team mungkin dibutuhkan, termasuk didalamnya surgical oncology, neurosurgery, orthopaedi, vascular surgery, dan plastic surgery.

  

Radioterapi

                Ketika tumor telah diremoved, dan complete resection tidak tercapai, radioterapi biasanya direkomendasikan untuk mengurangi kemungkinan re-growth dari residual tumor. Jika tercapai complete resection, radioterapi kadang dianjurkan, tetapi keuntungan dari radioterapi masih dalam penelitian¹¹.

                Chordoma hanya dapat dikendalikan dengan memberikan radiasi dalam dosis yang sangat tinggi – dosis dimana akan menyebabkan kerusakan permanen dari jaringan normal. Karena lokasi tumor yang umumnya berdekatan dengan struktur anatomi penting seperti otak dan spinal cord, dimana keduanya tidak dapat mentoleransi dosis radiasi yang diberikan untuk membunuh chordoma, radioterapi untuk chordoma harus diberikan secara conformal, yaitu terfokus pada tumor dan menghindari jaringan normal disekitarnya.

                Radioterapi dengan menggunakan proton beam therapy sangat direkomendasikan untuk pasien chordoma karena ia memberikan dosis radiasi yang sangat tinggi terhadap tumor tetapi meminimalisir dosis ke jaringan normal disekitarnya. Tipe lain dari particle beam radiation yaitu carbon ion therapy juga mirip dengan proton beam therapy, tetapi hanya tersedia di beberapa center.

                Beberapa tipe conformal radiation lain, seperti radiosurgery (termasuk Gamma Knife dan Cyber Knife) dan intensity modulated radiotherapy (IMRT) dapat juga memberikan hasil yang efektif, tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Belum ada penelitian yang membandingkan secara langsung untuk memberikan hasil yang optimal dari berbagai jenis radioterapi ini. Namun begitu, ada consensus dimana conventional photon radiation tidak memberikan keuntungan pada pasien chordoma¹². Pada radioterapi pada spinal chordoma, efek radiasi dapat mengakibatkan kerusakan spinal cord, yang salah satunya bias menyebabkan paralisis. Pada sacral chordoma akan menyebabkan radiation proctitis, yaitu kerusakan jaringan atau inflamasi pada colon.

                Jika tumor rekuren setelah diberikan irradiasi inisial, masih ada kemungkinan diberikan radioterapi kembali atau malah tidak sama sekali. Ini dikarenakan setiap jaringan normal tubuh mempunyai batas toleransi life-time maksimum terhadap radiasi, yang apabila dilewati akan memberikan kerusakan yang serius. Kadang, memberikan radioterapi yang tepat pun dapat merusak struktur normal disekitarnya apabila dosis radiasi yang diberikan mencapai batas life-time maksimum. Karena itu pemberian radioterapi ulang harus memperhatikan pada lokasi dari tumor berasal, lokasi dari tumor yang rekuren, dosis dan distribusi dari radiasi yang diberikan pada saat radioterapi inisial, dan beberapa faktor lainnya¹³. Dosis radiasi yang diberikan berkisar antara 4500 – 8000 rad untuk saccrococcygeal dan 4500 – 5500 rad untuk cervical spine.

Kemoterapi

                Jika pembedahan dan/atau radiasi saja tidak memungkinkan, kemoterapi dapat diberikan untuk menurunkan progresifitas penyakit. Karena chordoma cenderung tumbuh lambat, umumnya resisten terhadap conventional cytotoxic chemotherapy agent yang biasanya membunuh sel tumor yang tumbuh cepat. Saat ini sedang dikembangkan obat kemoterapi yang dikhususkan secara targeted cell. Diantaranya yaitu Imatinib (Gleevec®), suatu tyrosine kinase inhibitor.

Prognosis

Saat ini median survival mencapai 6,3 tahun¹⁴.

Referensi

1.       Justin S. Cetas, S. A. H., Johnny B. Delashaw Jr. Chordoma and Chondrosarcoma. Youmans Neurological Surgery. M. H. Richard Winn. Philadelphia, Elsevier Saunders. 2011.  2: 1587-1593.

2.       Catton C, O'Sullivan B, Bell R, eta!. Chordoma: long-term follow-up after radical photon irradiation. Radiotber Oneal. 1996;41 :67-72.

3.       Brada M, Pijls-Johannesma M, De Ruysscher D. Proton therapy in clinical practice: current clinical evidence. J Clin Oneal. 2007; 25:965-970.

4.       Palmer CA. Chordoma. Downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/250902-overview on 6/13/12.

5.       Brandal P, Bjerkehagen B, Danielsen H, Heim S. Chromosome 7 abnormalities are common in chordomas.  Cancer Genet Cytogenet. Jul 1 2005; 160(1): 15-21

6.       Lanzino G, Dumont AS, Lopes ME, et al. Skull base chordomas: overview of disease, management options, and outcome. Neurosurg Focus.  2001; 10(3):EI2.

7.       Letson GD, Muro-Cacho CA. Genetic and molecular abnormalities in tumors of the bone and soft tissues. Cancer Control.  2001; 8:239-25I.

8. Peretti P. Imaging in chordoma. Downloaded from http://emedicine.medscape.com/article/339169-overview   on 6/13/12.

9.       Mukherjee D, ChaiChana KL, GokasLan ZL, Aaronson O, Cheng JS, McGirt MJ. Survival of patients with malignant primary osseous spinal neoplasms: results from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database from 1973 to 2003. J Neurosurg Spine 14:143–150, 2011

10.   P. Bergh, L.G. Kindblom, B. Gunterberg, F. Remotti, W. Ryd, and J.M. Meis-Kindblom, "Prognostic factors in chordoma of the sacrum and mobile spine: a study of 39 patients.", Cancer, 2000.

11.   D.M. Sciubba, J.J. Cheng, R.J. Petteys, K.L. Weber, D.A. Frassica, and Z.L. Gokaslan, "Chordoma of the sacrum and vertebral bodies.", The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009.

12.   M. Amichetti, M. Cianchetti, D. Amelio, R.M. Enrici, and G. Minniti, "Proton therapy in chordoma of the base of the skull: a systematic review.", Neurosurgical review, 2009.

13.   B.P. Walcott, B.V. Nahed, A. Mohyeldin, J. Coumans, K.T. Kahle, and M.J. Ferreira, "Chordoma: current concepts, management, and future directions.", The lancet oncology, 2012.

14.   Jiang L, Liu ZJ, Liu XG, et al.: Upper cervical spine chordoma of C2-C3. Eur Spine J 18 (3): Eur Spine J: 293-298; discussion 298-300, 2009.

Posted in: Spine Surgery